Terapia cognitivo-conductual, sola y combinada con medicación, para el insomnio persistente: un ensayo controlado aleatorizado.

CONTEXTO: La terapia cognitivo-conductual (TCC) y los medicamentos hipnóticos son eficaces para el tratamiento a corto plazo del insomnio, pero pocos pacientes logran remisión completa con un único tratamiento. No está claro si las terapias combinadas o de mantenimiento mejorarían el resultado. OBJETIVOS: Evaluar el valor añadido de la medicación sobre la TCC sola para el tratamiento agudo del insomnio y los efectos de las terapias de mantenimiento en el resultado a largo plazo. DISEÑO, LUGAR Y PACIENTES: Ensayo controlado aleatorizado prospectivo que involucra terapia en 2 fases para 160 adultos con insomnio persistente tratados en un centro de sueño de hospital universitario en Canadá entre enero de 2002 y abril de 2005. INTERVENCIONES: Los participantes recibieron TCC sola o TCC más 10 mg/día (tomados a la hora de dormir) de zolpidem durante una terapia inicial de 6 semanas, seguida de terapia extendida de 6 meses. Los pacientes tratados inicialmente con TCC asistieron a TCC de mantenimiento mensual durante 6 meses o no recibieron tratamiento adicional, y aquellos tratados inicialmente con terapia combinada (TCC más 10 mg/día de zolpidem) continuaron con TCC más uso intermitente de zolpidem o solo TCC. MEDIDAS DE RESULTADO PRINCIPAL: Latencia del inicio del sueño, tiempo despierto después del inicio del sueño, tiempo total de sueño y eficiencia del sueño derivados de diarios diarios (resultados primarios); tasas de respuesta al tratamiento y remisión derivadas del Índice de Gravedad del Insomnio (resultados secundarios). RESULTADOS: La terapia cognitivo-conductual utilizada sola o en combinación con zolpidem produjo mejoras significativas en la latencia del sueño, el tiempo despierto después del inicio del sueño y la eficiencia del sueño durante la terapia inicial (todos P<.001); se obtuvo un mayor aumento del tiempo de sueño con el enfoque combinado (P = .04). Tanto la TCC sola como la TCC más zolpidem produjeron tasas similares de respondedores al tratamiento (60% [45/75] frente a 61% [45/74], respectivamente; P = .84) y remisiones de tratamiento (39% [29/75] frente a 44% [33/74], respectivamente; P = .52) con el tratamiento agudo de 6 semanas, pero la terapia combinada produjo una tasa de remisión más alta en comparación con la TCC sola durante la fase de terapia extendida de 6 meses y el período de seguimiento de 6 meses (56% [43/74 y 32/59] frente a 43% [34/75 y 28/68]; P = .05). El mejor resultado a largo plazo se obtuvo con pacientes tratados inicialmente con terapia combinada, seguida solo de TCC, como se evidencia por tasas de remisión más altas en el seguimiento de 6 meses en comparación con los pacientes que continuaron tomando zolpidem durante la terapia de mantenimiento extendida (68% [20/30] frente a 42% [12/29]; P = .04). CONCLUSIÓN: En pacientes con insomnio persistente, la adición de medicación a la TCC produjo beneficios adicionales durante la terapia aguda, pero el resultado a largo plazo se optimizó cuando se discontinuó la medicación durante la TCC de mantenimiento. REGISTRO DE ENSAYO: Identificador clinicaltrials.gov: NCT00042146.