Thérapie comportementale cognitive, seule et associée à un traitement médicamenteux, pour l'insomnie persistante : un essai contrôlé randomisé.

CONTEXTE : La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et les médicaments hypnotiques sont efficaces pour le traitement à court terme de l'insomnie, mais peu de patients obtiennent une rémission complète avec un seul traitement. Il n'est pas clair si les thérapies combinées ou d'entretien améliorerait le résultat. OBJECTIFS : Évaluer la valeur ajoutée du médicament par rapport à la TCC seule pour le traitement aigu de l'insomnie et les effets des thérapies d'entretien sur le résultat à long terme. CONCEPTION, CONTEXTE ET PATIENTS : Essai contrôlé randomisé prospectif impliquant une thérapie en 2 étapes pour 160 adultes atteints d'insomnie persistante traités dans un centre du sommeil d'un hôpital universitaire au Canada entre janvier 2002 et avril 2005. INTERVENTIONS : Les participants ont reçu une TCC seule ou une TCC plus 10 mg/j (pris au coucher) de zolpidem pendant une thérapie initiale de 6 semaines, suivie d'une thérapie prolongée de 6 mois. Les patients traités initialement avec la TCC ont suivi une TCC d'entretien mensuelle pendant 6 mois ou n'ont reçu aucun traitement supplémentaire, et ceux traités initialement avec une thérapie combinée (TCC plus 10 mg/j de zolpidem) ont continué avec une TCC plus une utilisation intermittente de zolpidem ou une TCC seule. MESURES DES RÉSULTATS PRINCIPAUX : Latence d'endormissement, temps d'éveil après l'apparition du sommeil, durée totale du sommeil et efficacité du sommeil dérivées des journaux quotidiens (résultats primaires) ; taux de réponse au traitement et taux de rémission dérivés de l'Indice de sévérité de l'insomnie (résultats secondaires). RÉSULTATS : La thérapie cognitivo-comportementale utilisée seule ou en combinaison avec le zolpidem a produit des améliorations significatives de la latence du sommeil, du temps d'éveil après l'apparition du sommeil et de l'efficacité du sommeil lors de la thérapie initiale (tous P<,001) ; une augmentation plus importante du temps de sommeil a été obtenue avec l'approche combinée (P = ,04). La TCC seule et la TCC plus zolpidem ont produit des taux de répondeurs au traitement similaires (60 % [45/75] vs 61 % [45/74], respectivement ; P = ,84) et des taux de rémission du traitement (39 % [29/75] vs 44 % [33/74], respectivement ; P = ,52) avec le traitement aigu de 6 semaines, mais la thérapie combinée a produit un taux de rémission plus élevé par rapport à la TCC seule lors de la phase de thérapie prolongée de 6 mois et de la période de suivi de 6 mois (56 % [43/74 et 32/59] vs 43 % [34/75 et 28/68] ; P = ,05). Le meilleur résultat à long terme a été obtenu chez les patients traités initialement avec une thérapie combinée, suivie d'une TCC seule, comme en témoignent les taux de rémission plus élevés au suivi de 6 mois par rapport aux patients qui ont continué à prendre du zolpidem pendant la thérapie d'entretien prolongée (68 % [20/30] vs 42 % [12/29] ; P = ,04). CONCLUSION : Chez les patients atteint d'insomnie persistante, l'ajout d'un médicament à la TCC a produit des bénéfices supplémentaires lors de la thérapie aiguë, mais le résultat à long terme a été optimisé lorsque le médicament est arrêté pendant la TCC d'entretien. ENREGISTREMENT DE L'ESSAI : Identifiant clinicaltrials.gov : NCT00042146.