Quels sont les risques du traitement hormonal substitutif postménopausique?

Les données de l'archive pointent vers une poignée de risques spécifiques et mesurés plutôt qu'une seule réponse générale : les saignements irréguliers sont courants la première année, les symptômes mammaires et les pertes vaginales surviennent plus souvent sous traitement hormonal qu'avec un placebo, et chez les femmes atteintes d'une maladie coronarienne, le traitement hormonal a été associé à une augmentation précoce marquée des événements cardiaques, particulièrement chez celles ayant déjà des bouffées de chaleur. Le tibolone, un traitement connexe mais distinct, présentait ses propres signaux d'inquiétude concernant la récurrence du cancer du sein et l'accident vasculaire cérébral dans des populations d'essai spécifiques. Rien de tout cela ne signifie que le traitement hormonal n'est pas sûr pour tous ; les études ont été menées chez des femmes différentes, à des âges différents, avec des formulations différentes, et les résultats ont varié en conséquence.

Le saignement est la constatation la plus constante

Dans plusieurs essais cliniques, les saignements irréguliers et les spotting ont été le problème le plus fréquemment signalé avec les schémas hormonaux combinés, en particulier au cours des premiers mois du traitement. Dans un essai comparant un schéma combiné continu d'estradiol et d'acétate de norethisterone avec un schéma séquentiel d'estrogènes équins conjugués et de médrogestone, 12,2 % des femmes recevant la thérapie combinée continue avaient des saignements irréguliers à neuf mois, contre 25,8 % avec le schéma séquentiel (essai contrôlé, 2003). Un essai distinct de comparaison des doses a révélé qu'une dose d'estrogène plus faible initiale produisait moins de saignements et moins d'abandons au cours des six premiers cycles, les schémas de saignement convergeant une fois les doses augmentées (essai contrôlé, 2004). Dans l'essai HERS, les femmes ayant un utérus ont signalé des taux de saignement d'environ 31 % au bout d'un an, tombant à environ 11 % au bout de quatre ans (essai contrôlé, 2003). Les saignements ont tendance à diminuer avec le temps, mais c'est l'effet secondaire que la plupart des femmes rencontrent en premier.

Symptômes mammaires et risque de cancer du sein

La sensibilité mammaire et les symptômes connexes ont été signalés par 40 % des femmes du groupe hormonal HERS au bout d'un an, diminuant à 13 % au bout de quatre ans (essai contrôlé, 2003). C'est un symptôme, non un diagnostic, et l'essai n'a pas rapporté directement les taux de cancer du sein. Les données sur le risque de cancer du sein dans cette archive proviennent principalement de la recherche sur la tibolone : chez les femmes qui avaient déjà eu un cancer du sein, la tibolone était associée à une augmentation de 50 % des probabilités de récurrence tumorale, suffisamment grave pour que l'essai soit arrêté prématurément (examen systématique, 2012). Dans un essai séparé de femmes ostéoporotiques ayant des mammographies claires, la tibolone était plutôt associée à moins de diagnostics de cancer du sein que le placébo, bien que l'examen note que cet essai n'a pas été conçu pour mesurer ce résultat et que le nombre de cas était faible (examen systématique, 2012). Ces deux résultats s'accordent mal ensemble et reflètent des populations différentes plutôt qu'une direction unique et claire. L'examen qui les rapporte note que le profil de risque de la thérapie œstrogène-progestérone est mieux étudié et plus directement pertinent pour les femmes symptomatiques, ce qui est couvert plus en détail sur l' données probantes sur l'hormonothérapie ménopausale ".

Risque cardiaque et d'accident vasculaire cérébral

Le signal cardiovasculaire le plus clair dans cette archive provient de l'essai HERS, mené chez des femmes ménopausées ayant déjà une maladie coronarienne. Parmi les femmes qui avaient des bouffées de chaleur gênantes au début de l'essai, l'hormonothérapie était associée à une augmentation neuf fois plus grande des événements de maladie cardiaque coronarienne au cours de la première année par rapport au placébo ; chez les femmes sans bouffées de chaleur, il n'y a pas eu d'augmentation significative au cours de cette première année (essai contrôlé, 2019). Cette différence n'a pas persisté après la première année. Parce que cet essai a enrôlé des femmes atteintes d'une maladie cardiaque existante et d'un âge moyen d'environ 67 ans, il ne nous dit pas ce qui se passe chez les femmes ménopausées plus jeunes et en meilleure santé commençant le traitement près de la transition ménopausique. Séparément, dans l'essai de tibolone chez les femmes ostéoporotiques, le risque d'accident vasculaire cérébral a plus que doublé par rapport au placébo, dans une population avec un âge moyen supérieur à 60 ans (examen systématique, 2012). Le même examen n'a trouvé aucune preuve claire d'une différence de sécurité à long terme entre la tibolone et l'hormonothérapie combinée. Les lecteurs souhaitant en savoir plus sur la tibolone en particulier peuvent consulter ce que la tibolone est et comment elle fonctionne.

Humeur et qualité de vie

Les effets sur l'humeur et la qualité de vie n'étaient pas simplement positifs ou négatifs, mais dépendaient de qui était traité. Dans HERS, les femmes qui avaient des bouffées de chaleur au départ et qui ont reçu un traitement hormonal ont montré des scores de santé mentale améliorés et moins de symptômes dépressifs que celles sous placebo ; les femmes sans bouffées de chaleur qui ont reçu un traitement hormonal ont au lieu de cela montré des déclins plus importants de la fonction physique et de l'énergie au cours de la même période (essai contrôlé, 2002). Un examen systématique distinct d'estrogène bioidentique spécifiquement pour les symptômes dépressifs n'a trouvé aucun bénéfice cliniquement significatif dans l'ensemble chez 1208 femmes, avec une variation substantielle entre les études regroupées (examen systématique, 2017). Les symptômes dépressifs n'ont pas changé de manière significative dans l'ensemble de la population HERS non plus (essai contrôlé, 2002). Dans l'ensemble, les différences de qualité de vie liées à l'âge, au diabète, à l'hypertension ou aux problèmes cardiaques existants étaient plus importantes que tout effet attribué au traitement hormonal lui-même.

Ce que l'archive ne répond pas

Ces essais impliquent principalement des femmes ménopausées plus âgées, dont beaucoup souffrent de maladie coronarienne existante, de sorte que le tableau de risque pour quelqu'un commençant un traitement hormonal peu après la ménopause, quand les symptômes commencent généralement, n'est pas directement abordé ici. Les résumés ne rapportent pas non plus les risques à long terme de caillots sanguins, de cancer de l'ovaire ou de démence. Les comparaisons avec d'autres approches des symptômes ménopausiques, y compris testostérone pour la baisse de la libido, DHEA, ou des approches non hormonales comme massage, sont couvertes sur des pages séparées plutôt que dans les études de risque rassemblées ici. Pour les symptômes génitourinaires spécifiquement, un examen a trouvé aucune différence claire d'efficacité entre l'estrogène vaginal et la thérapie au laser CO2, une alternative que certaines femmes envisagent précisément en raison de préoccupations concernant l'exposition hormonale (examen systématique, 2025). Pour une vue plus large de la durée pendant laquelle les symptômes eux-mêmes ont tendance à durer, indépendamment du traitement, voir combien de temps les bouffées de chaleur durent généralement, et pour le tableau plus complet entre les formulations et les doses, le archive ménopause et hormones rassemble les pages connexes ensemble.