Quali sono i rischi del trattamento postmenopausale con terapia ormonale sostitutiva?

I dati dell'archivio indicano una manciata di rischi specifici e misurati piuttosto che un'unica risposta generale: il sanguinamento irregolare è comune nel primo anno, i sintomi al seno e la perdita vaginale si verificano più frequentemente con la terapia ormonale rispetto al placebo, e nelle donne con malattia coronarica, la terapia ormonale era collegata a un aumento precoce acuto degli eventi cardiaci, in particolare in coloro che già avevano vampate di calore. Il tibolone, un trattamento correlato ma distinto, aveva i suoi propri segnali di preoccupazione per la recidiva del cancro al seno e l'ictus in specifiche popolazioni di trial. Niente di questo è la stessa cosa che dire che la terapia ormonale è pericolosa per tutti; gli studi sono stati condotti in donne diverse, in diverse fasce d'età, con diverse formulazioni, e i risultati sono variati di conseguenza.

Il sanguinamento è il risultato più coerente

In diversi studi clinici, le emorragie irregolari e le perdite ematiche sono stati il problema più frequentemente segnalato con i regimi ormonali combinati, soprattutto nei primi mesi di trattamento. In uno studio che confrontava un regime combinato continuo di estradiolo e acetato di noretisterone rispetto a un regime sequenziale di estrogeni equini coniugati e medrossigestone, il 12,2% delle donne sottoposte a terapia combinata continua aveva emorragie irregolari a nove mesi, rispetto al 25,8% nel regime sequenziale (studio controllato, 2003). Uno studio separato di confronto delle dosi ha riscontrato che l'inizio con una dose di estrogeni inferiore ha prodotto meno emorragie e meno interruzioni nei primi sei cicli, con pattern di emorragia che convergeranno una volta aumentate le dosi (studio controllato, 2004Nel trial HERS, le donne con un utero hanno segnalato tassi di sanguinamento intorno al 31% a un anno, scendendo a circa l'11% al quarto anno.studio controllato, 2003Il sanguinamento tende a regolarsi nel tempo, ma è l'effetto collaterale che la maggior parte delle donne incontra per primo.

Sintomi del seno e rischio di cancro al seno

La tenerezza al seno e i sintomi correlati sono stati segnalati dal 40% delle donne nel gruppo ormonale HERS a un anno, scendendo al 13% al quarto anno.studio controllato, 2003). Questo è un sintomo, non una diagnosi, e lo studio non ha riportato direttamente i tassi di cancro al seno. I dati sul rischio di cancro al seno in questo archivio provengono principalmente dalla ricerca sul tibolone: nelle donne che avevano già avuto un cancro al seno, il tibolone è stato associato a un aumento del 50% delle probabilità di recidiva tumorale, abbastanza grave da portare all'interruzione anticipata dello studio (revisione sistematica, 2012). In uno studio separato su donne osteoporotiche con mammografie normali, il tibolone è stato invece collegato a meno diagnosi di cancro al seno rispetto al placebo, sebbene la revisione noti che questo studio non è stato progettato per misurare questo risultato e il numero di casi era piccolo (revisione sistematica, 2012). Questi due risultati stanno insieme in modo scomodo e riflettono popolazioni diverse piuttosto che un'unica direzione chiara. La revisione che li riporta osserva che il profilo di rischio della terapia ormonale a base di estrogeni-progestinici è meglio studiato e più direttamente rilevante per le donne sintomatiche, argomento affrontato in maggior dettaglio su prove sulla terapia ormonale della menopausa pagina.

Rischio cardiaco e ictus

Il segnale cardiovascolare più chiaro in questo archivio proviene dallo studio HERS, condotto in donne in postmenopausa che avevano già una malattia coronarica. Tra le donne che avevano vampate di calore fastidiose all'inizio dello studio, la terapia ormonale è stata associata a un aumento di nove volte degli eventi di malattia coronarica nel primo anno rispetto al placebo; tra le donne senza vampate di calore, non c'è stato un aumento significativo in quel primo anno ( controllato studio, 2019). Questa differenza non è persistita dopo il primo anno. Poiché questo studio ha arruolato donne con malattia cardiaca esistente e un'età media di circa 67 anni, non ci dice cosa succede nelle donne postmenopausali più giovani e più sane che iniziano la terapia vicino alla transizione menopausale. Separatamente, nello studio sul tibolone con donne osteoporotiche, il rischio di ictus è stato più che raddoppiato rispetto al placebo, in una popolazione con un'età media superiore a 60 anni (revisione sistematica, 2012). La stessa revisione non ha trovato prove chiare di una differenza nella sicurezza a lungo termine tra tibolone e terapia ormonale combinata. I lettori che desiderano ulteriori informazioni sul tibolone in particolare possono consultare cos'è il tibolone e come funziona.

Umore e qualità della vita

Gli effetti sull'umore e sulla qualità della vita non erano semplicemente positivi o negativi, ma dipendevano da chi veniva trattato. In HERS, le donne che avevano vampate di calore all'inizio e ricevevano terapia ormonale hanno mostrato migliori punteggi di salute mentale e meno sintomi depressivi rispetto a quelle che ricevevano placebo; le donne senza vampate che ricevevano terapia ormonale invece hanno mostrato maggiori declini nella funzione fisica e nell'energia nello stesso periodo (trial controllato, 2002). Una revisione sistematica separata di estrogeno bioidentico specificamente per i sintomi depressivi non ha trovato alcun beneficio clinicamente significativo complessivo in 1208 donne, con variazione sostanziale tra gli studi aggregati (systematic review, 2017). I sintomi depressivi non sono cambiati significativamente nell'intera popolazione HERS nemmeno (trial controllato, 2002). Nel complesso, le differenze nella qualità della vita collegate all'età, al diabete, all'ipertensione o ai problemi cardiaci esistenti erano maggiori di qualsiasi effetto attribuito alla terapia ormonale stessa.

Cosa l'archivio non risponde

Questi trial coinvolgono principalmente donne postmenopausali più anziane, molte con malattia coronarica esistente, quindi il quadro dei rischi per chi inizia la terapia ormonale poco dopo la menopausa, quando i sintomi tipicamente cominciano, non è direttamente affrontato qui. Gli abstract inoltre non riportano il rischio a lungo termine di coaguli di sangue, cancro ovarico o demenza. I confronti con altri approcci ai sintomi menopausali, inclusi testosterone per basso desiderio sessuale, DHEA, o approcci non ormonali come massaggio, sono trattati in pagine separate piuttosto che all'interno degli studi di rischio raccolti qui. Per i sintomi genitourinari specificamente, una revisione ha trovato nessuna chiara differenza nell'efficacia tra estrogeno vaginale e terapia laser CO2, un'alternativa che alcune donne considerano precisamente a causa delle preoccupazioni riguardanti l'esposizione agli ormoni (revisione sistematica, 2025). Per una visione più ampia su quanto a lungo i sintomi stessi tendono a durare, indipendentemente dal trattamento, vedi quanto a lungo di solito durano le vampate di calore, e per il quadro più completo su formulazioni e dosi, il archivio della menopausa e degli ormoni raccoglie insieme le pagine correlate.