Quels somnifères fonctionnent le mieux et sont les plus sûrs ?

Des comparaisons étendues de médicaments contre l'insomnie montrent que plusieurs classes améliorent davantage le sommeil qu'un placebo, mais elles ne présentent pas tous les mêmes risques. Les antagonistes des récepteurs de l'ornexine (des médicaments comme le lemborexant, le daridorexant et le suvorexant) tendent à offrir un bon équilibre entre l'effet et la tolérance, tandis que les benzodiazépines et les Z-drugs (zolpidem, zopiclone) sont efficaces mais entraînent un taux plus élevé d'effets secondaires et d'arrêt du traitement, particulièrement avec l'utilisation prolongée. La mélatonine, dans ces essais regroupés, montre un effet plus faible chez les adultes en général.

Ce que les plus grandes comparaisons ont trouvé

Une grande méta-analyse en réseau regroupant 170 essais et près de 48 000 personnes (examen systématique, 2022) a comparé 36 traitements différents de l'insomnie pour un usage à court terme et à long terme. Pour le traitement à court terme, les benzodiazépines, la doxylamine, l'észopiclone, le lemblorexant, le seltorexant, le zolpidem et le zopiclone ont tous surpassé le placebo en termes d'évaluations de la qualité du sommeil. Le zopiclone et le zolpidem, cependant, ont causé plus d'abandons dus aux effets secondaires que le placebo, et le zopiclone a causé plus d'abandons que l'észopiclone, le daridorexant ou le suvorexant. Pour un traitement à plus long terme, l'észopiclone et le lemblorexant se sont avérés être les deux médicaments plus efficaces que le placebo, bien que l'étude ait noté que l'észopiclone pourrait causer des effets secondaires importants et que les données de sécurité sur le lemblorexant n'étaient pas suffisamment concluantes pour trancher la question de toute façon. La doxépine, le seltorexant et le zalépon ont été décrits comme bien tolérés, mais les preuves concernant leur efficacité étaient trop limitées pour permettre des conclusions fermes.

Une deuxième méta-analyse en réseau de 153 essais et plus de 46 000 participants (examen systématique, 2023) a dressé un tableau largement similaire : les médicaments non-benzodiazépiniques, certains antidépresseurs (comme la doxépine) et les antagonistes des récepteurs de l'orexine (notamment le suvorexant et le lemborexant) ont amélioré la durée totale du sommeil, la doxépine, l'almorexant, le suvorexant et le lemborexant se distinguant par un équilibre raisonnable entre l'effet et la tolérance. Un troisième examen de 69 essais et plus de 17 000 personnes (examen systématique, 2023) a classé les antagonistes des récepteurs de l'orexine comme les meilleurs résultats selon plusieurs mesures du sommeil, avant les Z-drugs, lemborexant et daridorexant ayant spécifiquement démontré leur supériorité par rapport au placebo tout en conservant une bonne tolérance. Cet examen a également noté que les effets indésirables à long terme de toutes les classes de médicaments étudiées restent mal connus.

Une quatrième méta-analyse en réseau (examen systématique, 2022)", couvrant 111 essais et près de 26 000 personnes, a classé sept catégories de médicaments par groupe d'âge et a constaté que les antagonistes des récepteurs de l'orexine fonctionnaient à la fois à court et à long terme, chez l'adulte et chez les personnes âgées, tandis que les benzodiazépines aidaient à maintenir le sommeil mais s'accompagnaient d'effets secondaires assez graves pour que les auteurs suggèrent de réduire leur utilisation, particulièrement chez les personnes âgées. La mélatonine, dans cette analyse, avait peu d'effet chez l'adulte mais un effet quelque peu plus important chez les personnes âgées.

Ce qui change pour les femmes après la cinquantaine et les personnes âgées

Un examen systématique portant spécifiquement sur les Z-drugs chez les personnes de plus de 65 ans (examen systématique, 2022)", 18 études) a constaté que lors d'essais de courte durée, ces médicaments fonctionnaient à peu près aussi bien que, ou mieux que, le placebo ou d'autres traitements, avec une bonne sécurité à court terme. Mais dans les études observationnelles plus longues, l'utilisation de Z-drugs augmentait significativement le risque de chutes et de fractures par rapport à l'absence de traitement ou aux médicaments de type mélatonine. Les auteurs de l'examen décrivent ce risque de chute et de fracture comme la principale raison de reconsidérer l'utilisation à long terme chez les personnes âgées, tout en notant que la base de données probantes globale était mince.

Un examen distinct des alternatives aux benzodiazépines et aux Z-drugs chez les personnes de plus de 65 ans (examen systématique, 2020), s'appuyant sur 24 études) n'a trouvé aucun bénéfice clair du sommeil de la mélatonine, de la paroxétine, de la diphénhydramine, de la tiagabine ou de la valériane dans ce groupe d'âge. Le rameltéon a légèrement amélioré le temps d'endormissement. La doxépine a apporté une amélioration durable du sommeil avec un profil d'effets secondaires similaire à celui du placebo, et une étude unique du suvorexant a montré une amélioration du maintien du sommeil avec seulement des effets secondaires légers. Les auteurs de la revue décrivent ces trois — suvorexant, doxépine et possiblement rameltéon — comme les options les plus prometteuses dans ce groupe d'âge, tout en soulignant que les preuves globales étaient limitées. Les questions spécifiques aux femmes âgées et la sécurité à long terme sont explorées plus loin sur les somnifères sont-ils sûrs pour les femmes âgées.

Pour les personnes atteintes de démence spécifiquement, une revue Cochrane de neuf essais (examen systématique, 2020) a trouvé des preuves de faible certitude que la mélatonine (jusqu'aux doses testées) avait peu ou pas d'effet sur le sommeil dans la maladie d'Alzheimer, tandis que la trazodone a montré une certaine amélioration de la durée totale du sommeil et de l'efficacité du sommeil dans un petit essai chez des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer modérée à sévère. Les données sur les antagonistes de l'orexine dans la démence se limitaient à deux essais et ne permettaient pas non plus de tirer des conclusions solides.

Où les options non pharmacologiques et les substances plus douces s'inscrivent

Un petit essai comparatif (essai contrôlé, 2000), 75 participants) a trouvé que l'extrait de racine de valériane agissait à peu près aussi bien que la benzodiazépine oxazépam pour la qualité du sommeil pendant quatre semaines, avec un profil d'effets secondaires plus favorable, bien que les auteurs aient appelé à un essai plus important pour confirmer cela. Un essai plus ancien (essai contrôlé, 1995) a trouvé que les approches non pharmacologiques — l'hygiène du sommeil, l'exercice, et en particulier la luminothérapie — ont apporté une amélioration mesurable chez les personnes ayant une insomnie de longue durée qui n'avaient pas utilisé de somnifères récemment. Ces voies non pharmacologiques sont couvertes plus en détail sur quels traitements non pharmacologiques fonctionnent le mieux pour l'insomnie et le qu'implique vraiment la TCC pour l'insomnie. Une étude observationnelle allemande suivant 64 personnes à travers un schéma thérapeutique progressif (étude de cohorte, 2025) a trouvé que commencer par des options plus douces telles que la L-tryptophane ou la mélatonine était suffisant pour une part importante de patients, les autres devant passer à des antidépresseurs, des antagonistes de l'orexine ou des thérapies combinées au cours des mois. Une enquête italienne de soins primaires auprès de 748 personnes de plus de 50 ans (étude de cohorte, 2022) a trouvé l'insomnie chez un peu plus de la moitié des patients, fréquemment traitée par des benzodiazépines, des médicaments Z, des antidépresseurs ou de la mélatonine à libération prolongée, souvent associées à de l'anxiété, une dépression ou des conditions cardiovasculaires — un rappel que les problèmes de sommeil dans ce groupe d'âge arrivent rarement seuls, un lien exploré sur le traitement de l'insomnie aide-t-il si j'ai aussi de l'anxiété ou une dépression.

Un petit essai (essai clinique, 2020), 62 participants) a testé une technique non pharmacologique de stimulation cérébrale (stimulation transcrânienne par courant alternatif) par rapport à une version fictive et a trouvé des taux de réponse plus élevés dans le groupe actif sans effets indésirables signalés, bien que cela reste un essai unique.

Ce qui reste inconnu

Dans ces revues, les auteurs signalent à plusieurs reprises que les effets secondaires à long terme — au-delà de quelques mois — sont peu étudiés pour la plupart des classes de médicaments, y compris les nouveaux antagonistes de l'orexine. Les données de sécurité sur le lemborexant ont été spécifiquement décrites comme peu concluantes dans la plus grande revue. Les preuves sur la doxépine, le seltorexant, le zaléplone et la valériane sont décrites comme trop limitées pour tirer des conclusions fermes, malgré des signaux précoces prometteurs. Le risque de dépendance à long terme avec les médicaments Z n'a pas non plus été bien étudié. Pour une vision plus complète de ce qui est considéré pour un usage continu, plutôt que court terme, voir quel est le meilleur médicament pour l'insomnie chronique, et la collection plus large sur Sommeil, énergie et le cerveau.