Welche Schlafmittel wirken am besten und sind am sichersten?

Große Vergleiche von Schlafmitteln zeigen, dass mehrere Wirkstoffklassen den Schlaf besser verbessern als Placebo, aber sie sind nicht mit den gleichen Risiken verbunden. Orexin-Rezeptor-Antagonisten (Arzneimittel wie Lemborexant, Daridorexant und Suvorexant) schneiden mit einem guten Verhältnis von Wirkung und Verträglichkeit ab, während Benzodiazepine und Z-Drugs (Zolpidem, Zopiclon) wirksam sind, aber eine höhere Rate von Nebenwirkungen und Therapieabbrüchen mit sich bringen, besonders bei längerer Anwendung. Melatonin zeigt in diesen gepoolten Studien eine kleinere Wirkung bei Erwachsenen insgesamt.

Was die größten Vergleiche zeigten

Eine große Netzwerk-Metaanalyse, die 170 Studien und fast 48.000 Personen zusammenfasste (systematischer Review, 2022) verglich 36 verschiedene Insomnie-Behandlungen sowohl für die Kurz- als auch für die Langzeitanwendung. Bei der Kurzzeitbehandlung waren Benzodiazepine, Doxylamin, Eszopiclon, Lemborexant, Seltorexant, Zolpidem und Zopiclon alle dem Placebo in Bezug auf Schlafqualitätsbewertungen überlegen. Zopiclon und Zolpidem verursachten jedoch mehr Studienabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen als Placebo, und Zopiclon führte zu mehr Abbrüchen als Eszopiclon, Daridorexant oder Suvorexant. Bei der Langzeitbehandlung waren Eszopiclon und Lemborexant die beiden einzigen Medikamente, die sich als wirksamer als Placebo erwiesen, wobei die Studie anmerkte, dass Eszopiclon erhebliche Nebenwirkungen verursachen könnte und dass die Sicherheitsdaten zu Lemborexant nicht aussagekräftig genug waren, um die Frage eindeutig zu klären. Doxepin, Seltorexant und Zalepton wurden als gut verträglich beschrieben, aber die Evidenz für ihre Wirksamkeit war zu begrenzt für sichere Schlussfolgerungen.

Eine zweite Netzwerk-Metaanalyse von 153 Studien mit über 46.000 Teilnehmern (systematischer Review, 2023) kam zu einem ähnlichen Bild: Nicht-Benzodiazepin-Medikamente, bestimmte Antidepressiva (wie Doxepin) und Orexin-Rezeptor-Antagonisten (einschließlich Suvorexant und Lemborexant) verlängerten die Gesamtschlafzeit, wobei Doxepin, Almorexant, Suvorexant und Lemborexant sich durch ein angemessenes Gleichgewicht zwischen Wirkung und Verträglichkeit auszeichneten. Eine dritte Übersicht von 69 Studien mit über 17.000 Personen (systematischer Review, 2023) ordnete Orexin-Rezeptor-Antagonisten als die wirksamsten Mittel bezüglich mehrerer Schlafparameter ein, vor Z-Medikamenten, wobei Lemborexant und Daridorexant speziell zeigten, dass sie Placebo übertroffen, während sie gute Verträglichkeit beibehielten. Diese Übersicht merkte auch an, dass die Langzeitnebenwirkungen aller untersuchten Medikamentenklassen unklar bleiben.

Eine vierte Netzwerk-Metaanalyse (systematischer Review, 2022), die 111 Studien mit fast 26.000 Personen umfasste, sortierte sieben Medikamentenkategorien nach Altersgruppe und stellte fest, dass Orexin-Rezeptor-Antagonisten sowohl bei kurzfristiger als auch bei langfristiger Anwendung bei Erwachsenen und älteren Erwachsenen wirksam waren, während Benzodiazepine bei der Schlaferhaltung halfen, aber mit Nebenwirkungen verbunden waren, die schwerwiegend genug waren, dass die Autoren eine Verringerung ihrer Verwendung empfahlen, besonders bei älteren Menschen. Melatonin hatte in dieser Analyse bei Erwachsenen wenig Wirkung, aber etwas mehr Wirkung bei älteren Erwachsenen.

Welche Veränderungen treten bei Frauen nach der Lebensmitte und bei älteren Erwachsenen auf

Eine systematische Überprüfung, die sich speziell auf Z-Drogen bei Menschen über 65 Jahren konzentrierte (systematischer Review, 2022, 18 Studien), stellte fest, dass diese Medikamente in kurzfristigen Studien etwa genauso gut wie oder besser als Placebo oder andere Behandlungen wirkten, mit guter kurzfristiger Sicherheit. Aber in längerfristigen Beobachtungsstudien erhöhte die Verwendung von Z-Drogen das Risiko für Stürze und Frakturen im Vergleich zu keiner Behandlung oder Melatonin-artigen Medikamenten erheblich. Die Autoren der Überprüfung beschreiben dieses Sturz- und Frakturrisiko als Hauptgrund, die Langzeitanwendung bei älteren Erwachsenen zu überdenken, während sie auch feststellen, dass die gesamte Evidenzbasis dünn war.

Eine separate Überprüfung von Alternativen zu Benzodiazepinen und Z-Drogen bei Menschen über 65 Jahren (systematische Überprüfung, 2020), basierend auf 24 Studien) fand keinen klaren Schlafvorteil von Melatonin, Paroxetin, Diphenhydramin, Tiagabin oder Baldrian in dieser Altersgruppe. Rameelteon verbesserte geringfügig die Zeit zum Einschlafen. Doxepin führte zu einer anhaltenden Verbesserung des Schlafs mit einem Nebenwirkungsprofil ähnlich wie Placebo, und eine einzelne Studie zu Suvorexant zeigte eine verbesserte Schlaferhaltung mit nur leichten Nebenwirkungen. Die Reviewer beschreiben diese drei – Suvorexant, Doxepin und möglicherweise Rameelteon – als die vielversprechenderen Optionen in dieser Altersgruppe, betonen aber, dass die Gesamtevidenz begrenzt war. Fragen speziell zu älteren Frauen und langfristiger Sicherheit werden weiter untersucht auf sind Schlafmittel für ältere Frauen sicher.

Bei Menschen mit Demenz speziell fand eine Cochrane-Übersichtsarbeit von neun Studien (systematische Überprüfung, 2020) Evidenz mit niedriger Sicherheit, dass Melatonin (bis zu den getesteten Dosen) wenig oder keinen Einfluss auf den Schlaf bei Alzheimer-Krankheit hatte, während Trazodon eine gewisse Verbesserung der Gesamtschlafzeit und Schlafeffizienz in einer kleinen Studie bei Menschen mit mittelschwerer bis schwerer Alzheimer zeigte. Daten zu Orexin-Antagonisten bei Demenz waren auf zwei Studien beschränkt und erlaubten keine starken Schlussfolgerungen in beide Richtungen.

Wo nicht-medikamentöse Optionen und sanftere Substanzen passen

Ein kleiner Vergleichsversuch (kontrollierte Studie, 2000), 75 Teilnehmer) fand, dass Baldrianwurzelextrakt etwa so gut wirkte wie das Benzodiazepin Oxazepam für Schlafqualität über vier Wochen, mit einem günstigerem Nebenwirkungsprofil, obwohl die Autoren eine größere Studie forderten, um dies zu bestätigen. Eine ältere Studie (kontrollierte Studie, 1995) fand, dass nicht-medikamentöse Ansätze – Schlafhygiene, Bewegung und besonders Lichttherapie – eine messbare Verbesserung bei Menschen mit lang andauernder Insomnie brachten, die kürzlich keine Schlafmittel verwendet hatten. Diese nicht-medikamentösen Wege werden ausführlicher behandelt auf welche nicht-medikamentösen Behandlungen bei Insomnie am wirksamsten sind und Was umfasst CBT für Schlaflosigkeit tatsächlich. Eine deutsche Beobachtungsstudie mit 64 Personen durch ein gestaffeltes Medikamentenschema (Kohortenstudie, 2025) fand, dass der Beginn mit milderen Optionen wie L-Tryptophan oder Melatonin für einen bedeutsamen Anteil der Patienten ausreichend war, wobei andere über Monate zu Antidepressiva, Orexin-Antagonisten oder Kombinationstherapien übergehen mussten. Eine italienische Primärversorgungsumfrage von 748 Personen über 50 (Kohortenstudie, 2022) fand Insomnie bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten, häufig behandelt mit Benzodiazepinen, Z-Drugs, Antidepressiva oder Melatonin mit verzögerter Freisetzung, oft zusammen mit Angststörungen, Depression oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen – eine Erinnerung daran, dass Schlafprobleme in dieser Altersgruppe selten allein auftreten, ein Zusammenhang, der auf untersucht wird hilft die behandlung von schlaflosigkeit, wenn ich auch angststörung oder depression habe.

Ein kleiner Versuch (kontrollierte Studie, 2020), 62 Teilnehmer) testete eine nicht-medikamentöse Gehirnstimulationstechnik (transkranielle Wechselstromstimulation) gegen eine Scheinversion und fand höhere Ansprechquoten in der aktiven Gruppe ohne gemeldete unerwünschte Ereignisse, obwohl dies ein einzelner Versuch bleibt.

Was noch unbekannt ist

Über diese Übersichtsarbeiten hinweg markieren die Autoren wiederholt, dass langfristige Nebenwirkungen – über einige Monate hinaus – für die meisten Arzneimittelklassen, einschließlich der neueren Orexin-Antagonisten, schlecht untersucht sind. Sicherheitsdaten zu Lemborexant wurden in der größten Übersichtsarbeit speziell als nicht schlüssig beschrieben. Evidenz zu Doxepin, Seltorexant, Zaleplon und Baldrian wird als zu spärlich für feste Schlussfolgerungen beschrieben, trotz vielversprechender früher Signale. Das langfristige Abhängigkeitsrisiko mit Z-Drugs wurde ebenfalls nicht gut untersucht. Für ein umfassenderes Bild dessen, was für anhaltende Anwendung statt kurzfristiger Anwendung in Betracht gezogen wird, siehe was ist das beste medikament bei langfristiger schlaflosigkeit, und die umfassendere Sammlung auf Schlaf, Energie und das Gehirn.