¿Qué medicamentos para dormir funcionan mejor y son más seguros?

Los grandes comparativas de fármacos para el insomnio encuentran que varias clases mejoran el sueño más que el placebo, pero no todos conllevan los mismos riesgos. Los antagonistas de receptores de orexina (fármacos como lemborexant, daridorexant y suvorexant) tienden a salir con un buen equilibrio de efecto y tolerabilidad, mientras que las benzodiazepinas y los fármacos Z (zolpidem, zopiclone) funcionan pero traen una tasa más alta de efectos secundarios y abandono, especialmente con el uso continuado. La melatonina, en estos ensayos agrupados, muestra un efecto menor en adultos en general.

Lo que los mayores comparativos encontraron

Un gran metanálisis en red que agrupó 170 ensayos y casi 48.000 personas (revisión sistemática, 2022) comparó 36 tratamientos diferentes del insomnio tanto para uso a corto como a largo plazo. Para el tratamiento a corto plazo, las benzodiazepinas, doxilamina, eszopiclona, lemborexant, seltorexant, zolpidem y zopiclona superaron todos el placebo en las evaluaciones de calidad del sueño. Sin embargo, zopiclona y zolpidem causaron que más personas abandonaran el estudio debido a efectos secundarios que el placebo, y zopiclona causó más abandonos que eszopiclona, daridorexant o suvorexant. Para el tratamiento a más largo plazo, eszopiclona y lemborexant fueron los dos fármacos que demostraron ser más efectivos que el placebo, aunque el estudio señaló que eszopiclona podría causar efectos secundarios sustanciales y que los datos de seguridad sobre lemborexant no eran lo suficientemente concluyentes para resolver la cuestión de una manera u otra. Doxepina, seltorexant y zaleplon fueron descritos como bien tolerados, pero la evidencia sobre qué tan bien funcionaban era demasiado limitada para sacar conclusiones firmes.

Un segundo metanálisis en red de 153 ensayos y más de 46.000 participantes (revisión sistemática, 2023) llegó a un panorama ampliamente similar: los fármacos no benzodiazepínicos, ciertos antidepresivos (como la doxepina) y los antagonistas de los receptores de orexina (incluyendo suvorexant y lemborexant) mejoraron el tiempo total de sueño, destacándose la doxepina, almorexant, suvorexant y lemborexant por tener un equilibrio razonable entre eficacia y tolerabilidad. Una tercera revisión de 69 ensayos y más de 17.000 personas (revisión sistemática, 2023) clasificó los antagonistas de los receptores de orexina como los mejores en varios indicadores del sueño, por delante de los fármacos Z, con lemborexant y daridorexant mostrados específicamente para superar el placebo manteniendo buena tolerabilidad. Esta revisión también señaló que los efectos secundarios a largo plazo de todas las clases de fármacos estudiadas siguen siendo poco claros.

Un cuarto metaanálisis de red (revisión sistemática, 2022Entre 111 ensayos y casi 26.000 personas, clasificó siete categorías de fármacos por grupo de edad y encontró que los antagonistas de receptores de orexina funcionaban tanto en uso a corto como a largo plazo, en adultos y en adultos mayores, mientras que las benzodiazepinas ayudaban con el mantenimiento del sueño pero venían con efectos secundarios lo suficientemente graves como para que los autores sugirieran reducir su uso, particularmente en personas mayores. La melatonina, en este análisis, tuvo poco efecto en adultos pero algo más efecto en adultos mayores.

Qué cambia para las mujeres pasada la mediana edad y adultos mayores

Una revisión sistemática enfocada específicamente en fármacos Z en personas mayores de 65 años (revisión sistemática, 202218 estudios) encontró que en ensayos cortos, estos fármacos funcionaban aproximadamente tan bien como, o mejor que, placebo u otros tratamientos, con buena seguridad a corto plazo. Pero en estudios observacionales más prolongados, el uso de fármacos Z aumentó significativamente el riesgo de caídas y fracturas en comparación con ningún tratamiento o fármacos tipo melatonina. Los autores de la revisión describen este riesgo de caídas y fracturas como la razón principal para reconsiderar el uso a largo plazo en adultos mayores, mientras también señalan que la base de evidencia general era escasa.

Una revisión separada de alternativas a benzodiazepinas y fármacos Z en personas mayores de 65 años (revisión sistemática, 2020(basándose en 24 estudios) no encontró un beneficio claro del sueño de la melatonina, paroxetina, difenhidramina, tiagabina o valeriana en este grupo de edad. Ramelteon mejoró ligeramente el tiempo que tardaba en conciliar el sueño. La doxepina produjo una mejora sostenida del sueño con un perfil de efectos secundarios similar al placebo, y un único estudio de suvorexant mostró una mejora del mantenimiento del sueño con solo efectos secundarios leves. Los autores de la revisión describen estos tres —suvorexant, doxepina y posiblemente ramelteon— como las opciones más prometedoras en este grupo de edad, mientras subrayan que las pruebas en general eran limitadas. Las preguntas específicas sobre mujeres mayores y la seguridad a largo plazo se exploran con mayor detalle en ¿son seguros los somníferos para mujeres mayores.

Para las personas con demencia específicamente, una revisión de Cochrane de nueve ensayos (revisión sistemática, 2020) encontró pruebas de certeza baja de que la melatonina (hasta las dosis probadas) tuvo poco o ningún efecto sobre el sueño en la enfermedad de Alzheimer, mientras que la trazodona mostró cierta mejora en el tiempo total de sueño y la eficiencia del sueño en un pequeño ensayo de personas con Alzheimer moderado a grave. Los datos sobre antagonistas de orexina en demencia se limitaban a dos ensayos y tampoco permitían sacar conclusiones sólidas.

Dónde encajan las opciones sin fármacos y las sustancias más suaves

Un pequeño ensayo comparativo (ensayo controlado, 2000), 75 participantes) encontró que el extracto de raíz de valeriana funcionaba aproximadamente tan bien como el benzodiazepina oxazepam para la calidad del sueño durante cuatro semanas, con un perfil de efectos secundarios más favorable, aunque los autores pidieron un ensayo más grande para confirmar esto. Un ensayo anterior (ensayo controlado, 1995) encontró que los enfoques sin medicamentos —higiene del sueño, ejercicio, y particularmente luminoterapia— produjeron una mejora medible en personas con insomnio prolongado que no habían usado somníferos recientemente. Estas rutas sin fármacos se tratan con mayor detalle en qué tratamientos no farmacológicos funcionan mejor para el insomnio y qué implica realmente la TCC para el insomnio. Un estudio observacional alemán que siguió a 64 personas a través de un esquema de medicamentos graduado (estudio de cohorte, 2025) encontró que comenzar con opciones más suaves como L-triptófano o melatonina era suficiente para una parte significativa de los pacientes, mientras que otros necesitaban pasar a antidepresivos, antagonistas de orexina o terapias combinadas durante meses. Una encuesta de atención primaria italiana de 748 personas mayores de 50 años (estudio de cohorte, 2022) encontró insomnio en poco más de la mitad de los pacientes, frecuentemente tratado con benzodiazepinas, fármacos Z, antidepresivos o melatonina de liberación prolongada, a menudo junto con ansiedad, depresión o condiciones cardiovasculares —un recordatorio de que los problemas del sueño en este grupo de edad rara vez llegan solos, una conexión explorada en ¿ayuda tratar el insomnio si también tengo ansiedad o depresión.

Un pequeño ensayo (ensayo controlado, 2020), 62 participantes) puso a prueba una técnica de estimulación cerebral sin fármacos (estimulación transcraneal con corriente alterna) contra una versión simulada y encontró mayores tasas de respuesta en el grupo activo sin efectos adversos reportados, aunque esto sigue siendo un único ensayo.

Lo que aún se desconoce

En estas revisiones, los autores señalan repetidamente que los efectos secundarios a largo plazo —más allá de unos pocos meses— están poco estudiados para la mayoría de las clases de fármacos, incluidos los antagonistas de orexina más nuevos. Los datos de seguridad sobre lemborexant se describieron específicamente como concluyentes en la revisión más grande. La evidencia sobre doxepina, seltorexant, zaleplon y valeriana se describe como demasiado escasa para conclusiones firmes, a pesar de señales iniciales prometedoras. El riesgo de dependencia a largo plazo con fármacos Z tampoco ha sido bien estudiado. Para una imagen más completa de lo que se considera para un uso continuado, en lugar de a corto plazo, ver ¿cuál es el mejor medicamento para el insomnio a largo plazo, y la colección más amplia en Sueño, energía y el cerebro.