Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women.

ANTECEDENTES: La terapia hormonal (TH) se proporciona ampliamente para controlar los síntomas menopáusicos y se ha utilizado para el manejo y la prevención de enfermedades cardiovasculares, osteoporosis y demencia en mujeres mayores. Esta es una versión actualizada de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2005. OBJETIVOS: Evaluar los efectos de la TH a largo plazo (con una duración de al menos 1 año) sobre la mortalidad, los resultados cardiovasculares, el cáncer, la enfermedad de la vesícula biliar, las fracturas y la cognición en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas durante y después del cese del tratamiento. MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Buscamos en las siguientes bases de datos hasta septiembre de 2016: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, Embase y PsycINFO. Buscamos en los registros de ensayos en curso y en las listas de referencias proporcionadas en estudios anteriores y revisiones sistemáticas. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Incluimos estudios aleatorizados doble ciego de TH versus placebo, tomados durante al menos 1 año por mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas. La TH incluía estrógenos, con o sin progestágenos, por vía oral, transdérmica, subcutánea o intranasal. RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Calculamos razones de riesgo (RR) para datos dicotómicos y diferencias de medias (DM) para datos continuos, junto con intervalos de confianza del 95% (IC). Evaluamos la calidad de la evidencia utilizando métodos GRADE. RESULTADOS PRINCIPALES: Incluimos 22 estudios que involucraban a 43.637 mujeres. Derivamos casi el 70% de los datos de dos estudios bien realizados (HERS 1998; WHI 1998). La mayoría de los participantes fueron mujeres estadounidenses posmenopáusicas con al menos algún grado de comorbilidad, y la edad media de los participantes en la mayoría de los estudios fue superior a 60 años. Ninguno de los estudios se centró en mujeres perimenopáusicas. En mujeres posmenopáusicas relativamente sanas (es decir, generalmente en buen estado físico, sin enfermedad evidente), la TH combinada continua aumentó el riesgo de un evento coronario (después de 1 año de uso: de 2 por 1000 a entre 3 y 7 por 1000), tromboembolismo venoso (después de 1 año de uso: de 2 por 1000 a entre 4 y 11 por 1000), accidente cerebrovascular (después de 3 años de uso: de 6 por 1000 a entre 6 y 12 por 1000), cáncer de mama (después de 5,6 años de uso: de 19 por 1000 a entre 20 y 30 por 1000), enfermedad de la vesícula biliar (después de 5,6 años de uso: de 27 por 1000 a entre 38 y 60 por 1000) y muerte por cáncer de pulmón (después de 5,6 años de uso más 2,4 años de seguimiento adicional: de 5 por 1000 a entre 6 y 13 por 1000). La TH solo con estrógeno aumentó el riesgo de tromboembolismo venoso (después de 1 a 2 años de uso: de 2 por 1000 a 2 a 10 por 1000; después de 7 años de uso: de 16 por 1000 a 16 a 28 por 1000), accidente cerebrovascular (después de 7 años de uso: de 24 por 1000 a entre 25 y 40 por 1000) y enfermedad de la vesícula biliar (después de 7 años de uso: de 27 por 1000 a entre 38 y 60 por 1000), pero redujo el riesgo de cáncer de mama (después de 7 años de uso: de 25 por 1000 a entre 15 y 25 por 1000) y fractura clínica (después de 7 años de uso: de 141 por 1000 a entre 92 y 113 por 1000) y no aumentó el riesgo de eventos coronarios en ningún momento de seguimiento. Las mujeres mayores de 65 años que estaban relativamente sanas y tomaban TH combinada continua mostraron un aumento en la incidencia de demencia (después de 4 años de uso: de 9 por 1000 a 11 a 30 por 1000). Entre las mujeres con enfermedad cardiovascular, el uso de TH combinada continua aumentó significativamente el riesgo de tromboembolismo venoso (después de 1 año de uso: de 3 por 1000 a entre 3 y 29 por 1000). Las mujeres que tomaban TH tenían una incidencia significativamente disminuida de fractura con el uso a largo plazo. El riesgo de fractura fue el único resultado para el cual la evidencia sólida mostró beneficio clínico derivado de la TH (después de 5,6 años de uso de TH combinada: de 111 por 1000 a entre 79 y 96 por 1000; después de 7,1 años de uso de TH solo con estrógeno: de 141 por 1000 a entre 92 y 113 por 1000). Los investigadores no encontraron evidencia sólida de que la TH tenga un impacto clínicamente significativo en la incidencia de cáncer colorrectal. Un ensayo analizó subgrupos de 2839 mujeres relativamente sanas de 50 a 59 años de edad que tomaban TH combinada continua y 1637 que tomaban TH solo con estrógeno versus grupos de placebo de tamaño similar. El único riesgo significativamente aumentado reportado fue para el tromboembolismo venoso en mujeres que tomaban TH combinada continua: su riesgo absoluto se mantuvo bajo, menos de 1/500. Sin embargo, no se pueden excluir otras diferencias en el riesgo, ya que este estudio no fue diseñado para tener el poder de detectar diferencias entre grupos de mujeres dentro de 10 años de la menopausia. Para la mayoría de los estudios, el riesgo de sesgo fue bajo en la mayoría de los dominios. La calidad general de la evidencia para las comparaciones principales fue moderada. La principal limitación en la calidad de la evidencia fue que solo alrededor del 30% de las mujeres tenían entre 50 y 59 años al inicio, que es la edad en la que es más probable que las mujeres consideren la TH para síntomas vasomotores. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Las mujeres con síntomas menopáusicos intolerables pueden desear sopesar los beneficios del alivio de los síntomas contra el pequeño riesgo absoluto de daño derivado del uso a corto plazo de TH a dosis bajas, siempre que no tengan contraindicaciones específicas. La TH puede no ser adecuada para algunas mujeres, incluidas las que tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, mayor riesgo de enfermedad tromboembólica (como aquellas con obesidad o antecedentes de trombosis venosa) o mayor riesgo de algunos tipos de cáncer (como cáncer de mama, en mujeres con útero). El riesgo de cáncer endometrial entre las mujeres con útero que toman TH solo con estrógeno está bien documentado. La TH no está indicada para la prevención primaria o secundaria de enfermedad cardiovascular o demencia, ni para la prevención del deterioro de la función cognitiva en mujeres posmenopáusicas. Aunque la TH se considera efectiva para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica, generalmente se recomienda como una opción solo para mujeres con riesgo significativo para las cuales las terapias sin estrógeno son inadecuadas. Los datos son insuficientes para evaluar el riesgo del uso a largo plazo de TH en mujeres perimenopáusicas y en mujeres posmenopáusicas menores de 50 años.