Traitement hormonal à long terme pour les femmes périménopausées et ménopausées.

CONTEXTE: L'hormonothérapie (HT) est largement utilisée pour contrôler les symptômes de la ménopause et a été utilisée pour la gestion et la prévention des maladies cardiovasculaires, de l'ostéoporose et de la démence chez les femmes plus âgées. Ceci est une version mise à jour d'une revue Cochrane d'abord publiée en 2005. OBJECTIFS: Évaluer les effets d'une HT à long terme (d'une durée d'au moins 1 an) sur la mortalité, les résultats cardiovasculaires, le cancer, les maladies de la vésicule biliaire, les fractures et les fonctions cognitives chez les femmes périménopausées et postménopausées pendant et après l'arrêt du traitement. STRATÉGIE DE RECHERCHE: Nous avons consulté les bases de données suivantes jusqu'en septembre 2016: le registre des essais du Groupe Cochrane de gynécologie et fertilité, le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase et PsycINFO. Nous avons consulté les registres des essais en cours et les listes de références fournies dans les études antérieures et les revues systématiques. CRITÈRES DE SÉLECTION: Nous avons inclus des études randomisées en double aveugle comparant l'HT à un placebo, utilisée pendant au moins 1 an par des femmes périménopausées ou postménopausées. L'HT comprenait des œstrogènes, avec ou sans progestatifs, par voie orale, transdermique, sous-cutanée ou intranasale. COLLECTION ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, évalué le risque de biais et extrait les données. Nous avons calculé les risques relatifs (RR) pour les données dichotomiques et les différences moyennes (DM) pour les données continues, ainsi que les intervalles de confiance à 95% (IC). Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant les méthodes GRADE. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Nous avons inclus 22 études impliquant 43 637 femmes. Nous avons dérivé près de 70% des données de deux études bien menées (HERS 1998; WHI 1998). La plupart des participantes étaient des femmes américaines postménopausées présentant au moins un certain degré de comorbidité, et l'âge moyen des participantes dans la plupart des études était supérieur à 60 ans. Aucune des études ne s'est concentrée sur les femmes périménopausées. Chez les femmes postménopausées relativement saines (c'est-à-dire généralement en bonne santé, sans maladie manifeste), l'HT continue combinée a augmenté le risque d'événement coronarien (après 1 an d'utilisation: de 2 pour 1000 à entre 3 et 7 pour 1000), de thromboembolie veineuse (après 1 an d'utilisation: de 2 pour 1000 à entre 4 et 11 pour 1000), d'accident vasculaire cérébral (après 3 ans d'utilisation: de 6 pour 1000 à entre 6 et 12 pour 1000), de cancer du sein (après 5,6 ans d'utilisation: de 19 pour 1000 à entre 20 et 30 pour 1000), de maladie de la vésicule biliaire (après 5,6 ans d'utilisation: de 27 pour 1000 à entre 38 et 60 pour 1000) et de décès par cancer du poumon (après 5,6 ans d'utilisation plus 2,4 ans de suivi supplémentaire: de 5 pour 1000 à entre 6 et 13 pour 1000). L'HT à base d'œstrogènes seuls a augmenté le risque de thromboembolie veineuse (après 1 à 2 ans d'utilisation: de 2 pour 1000 à 2 à 10 pour 1000; après 7 ans d'utilisation: de 16 pour 1000 à 16 à 28 pour 1000), d'accident vasculaire cérébral (après 7 ans d'utilisation: de 24 pour 1000 à entre 25 et 40 pour 1000) et de maladie de la vésicule biliaire (après 7 ans d'utilisation: de 27 pour 1000 à entre 38 et 60 pour 1000) mais a réduit le risque de cancer du sein (après 7 ans d'utilisation: de 25 pour 1000 à entre 15 et 25 pour 1000) et de fracture clinique (après 7 ans d'utilisation: de 141 pour 1000 à entre 92 et 113 pour 1000) et n'a pas augmenté le risque d'événements coronariens à aucun moment du suivi. Les femmes de plus de 65 ans qui étaient relativement saines et qui prenaient une HT continue combinée ont montré une augmentation de l'incidence de démence (après 4 ans d'utilisation: de 9 pour 1000 à 11 à 30 pour 1000). Chez les femmes atteintes de maladie cardiovasculaire, l'utilisation d'une HT continue combinée a significativement augmenté le risque de thromboembolie veineuse (après 1 an d'utilisation: de 3 pour 1000 à entre 3 et 29 pour 1000). Les femmes prenant l'HT avaient une incidence de fracture significativement réduite avec un usage à long terme. Le risque de fracture était le seul résultat pour lequel les preuves solides ont montré un bénéfice clinique dérivé de l'HT (après 5,6 ans d'utilisation d'HT combinée: de 111 pour 1000 à entre 79 et 96 pour 1000; après 7,1 ans d'utilisation d'HT à base d'œstrogènes seuls: de 141 pour 1000 à entre 92 et 113 pour 1000). Les chercheurs n'ont trouvé aucune preuve solide que l'HT ait un impact cliniquement significatif sur l'incidence du cancer colorectal. Un essai a analysé des sous-groupes de 2839 femmes relativement saines âgées de 50 à 59 ans qui prenaient une HT continue combinée et 1637 qui prenaient une HT à base d'œstrogènes seuls par rapport à des groupes placebo de taille similaire. Le seul risque significativement augmenté signalé était la thromboembolie veineuse chez les femmes prenant une HT continue combinée: leur risque absolu restait faible, à moins de 1/500. Cependant, d'autres différences de risque ne peuvent pas être exclues, car cette étude n'a pas été conçue pour avoir la puissance de détecter les différences entre les groupes de femmes dans les 10 ans suivant la ménopause. Pour la plupart des études, le risque de biais était faible dans la plupart des domaines. La qualité globale des preuves pour les comparaisons principales était modérée. La principale limitation de la qualité des preuves était que seul environ 30% des femmes avaient entre 50 et 59 ans au départ, ce qui est l'âge auquel les femmes sont les plus susceptibles d'envisager l'HT pour les symptômes vasomoteurs. CONCLUSIONS DES AUTEURS: Les femmes ayant des symptômes ménopausiques intolérants peuvent souhaiter peser les bénéfices du soulagement des symptômes contre le petit risque absolu de préjudice découlant d'un usage à court terme d'HT à faible dose, à condition qu'elles n'aient pas de contre-indications spécifiques. L'HT peut être inadaptée pour certaines femmes, y compris celles présentant un risque accru de maladie cardiovasculaire, un risque accru de maladie thrombo-embolique (comme celles souffrant d'obésité ou ayant des antécédents de thrombose veineuse) ou un risque accru de certains types de cancer (comme le cancer du sein, chez les femmes qui ont un utérus). Le risque de cancer de l'endomètre chez les femmes qui ont un utérus et qui prennent une HT à base d'œstrogènes seuls est bien documenté. L'HT n'est pas indiquée pour la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires ou de la démence, ni pour la prévention de la détérioration de la fonction cognitive chez les femmes postménopausées. Bien que l'HT soit considérée comme efficace pour la prévention de l'ostéoporose postménopausale, elle est généralement recommandée comme option uniquement pour les femmes présentant un risque significatif pour lesquelles les thérapies sans œstrogènes ne conviennent pas. Les données sont insuffisantes pour évaluer le risque d'un usage à long terme d'HT chez les femmes périménopausées et chez les femmes postménopausées de moins de 50 ans.