Langdurige hormonale therapie voor perimenopausale en postmenopausale vrouwen.

ACHTERGROND: Hormoontherapie (HT) wordt veel gegeven voor controle van symptomen van de menopauze en is gebruikt voor de behandeling en preventie van hart- en vaatziekten, osteoporose en dementie bij oudere vrouwen. Dit is een bijgewerkte versie van een Cochrane-review die voor het eerst in 2005 is gepubliceerd. DOELSTELLINGEN: Het beoordelen van de effecten van langdurige HT (minimaal 1 jaar durend) op mortaliteit, hart- en vaatgebeurtenheden, kanker, galblaasverschijnselen, fracturen en cognitie bij vrouwen in de perimenopauze en postmenopauze tijdens en na het staken van behandeling. ZOEKSTRATEGIE: We hebben tot september 2016 de volgende databases doorzocht: Cochrane Gynaecology and Fertility Group Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase en PsycINFO. We hebben de registers van lopende onderzoeken doorzocht en referentielijsten uit eerdere onderzoeken en systematische reviews. SELECTIECRITERIA: We hebben gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken van HT versus placebo opgenomen, gebruikt gedurende minimaal 1 jaar door vrouwen in de perimenopauze of postmenopauze. HT omvatte oestrogenen, al dan niet in combinatie met progestagenen, via orale, transdermale, subcutane of intranasale toediening. GEGEVENSVERZAMELING EN ANALYSE: Twee review-auteurs selecteerden onafhankelijk onderzoeken, beoordeelden risico op bias en extracteerden gegevens. We berekenden risicoverhoudingen (RR's) voor dichotome gegevens en gemiddelde verschillen (MD's) voor continue gegevens, samen met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI's). We beoordeelden de kwaliteit van het bewijs met behulp van GRADE-methoden. HOOFDRESULTATEN: We includeerden 22 onderzoeken met in totaal 43.637 vrouwen. We leverden bijna 70% van de gegevens uit twee goed uitgevoerde onderzoeken (HERS 1998; WHI 1998). De meeste deelnemers waren postmenopauzale Amerikaanse vrouwen met minstens enige mate van comorbiditeit, en de gemiddelde leeftijd van deelnemers in de meeste onderzoeken was ouder dan 60 jaar. Geen van de onderzoeken richtte zich op vrouwen in de perimenopauze. Bij relatief gezonde postmenopauzale vrouwen (dus over het algemeen fit, zonder duidelijke ziekte) verhoogde gecombineerde continue HT het risico op een coronair event (na 1 jaar gebruik: van 2 per 1000 naar tussen 3 en 7 per 1000), veneuze tromboembolie (na 1 jaar gebruik: van 2 per 1000 naar tussen 4 en 11 per 1000), beroerte (na 3 jaar gebruik: van 6 per 1000 naar tussen 6 en 12 per 1000), borstkanker (na 5,6 jaar gebruik: van 19 per 1000 naar tussen 20 en 30 per 1000), galblaasverschijnselen (na 5,6 jaar gebruik: van 27 per 1000 naar tussen 38 en 60 per 1000) en sterfte door longkanker (na 5,6 jaar gebruik plus 2,4 jaar aanvullende vervolgperiode: van 5 per 1000 naar tussen 6 en 13 per 1000). Alleen-oestrogeen HT verhoogde het risico op veneuze tromboembolie (na 1 tot 2 jaar gebruik: van 2 per 1000 naar 2 tot 10 per 1000; na 7 jaar gebruik: van 16 per 1000 naar 16 tot 28 per 1000), beroerte (na 7 jaar gebruik: van 24 per 1000 naar tussen 25 en 40 per 1000) en galblaasverschijnselen (na 7 jaar gebruik: van 27 per 1000 naar tussen 38 en 60 per 1000), maar verlaagde het risico op borstkanker (na 7 jaar gebruik: van 25 per 1000 naar tussen 15 en 25 per 1000) en klinische fracturen (na 7 jaar gebruik: van 141 per 1000 naar tussen 92 en 113 per 1000) en verhoogde het risico op coronaire gebeurtenissen op geen enig moment van vervolgperiode niet. Vrouwen ouder dan 65 jaar die relatief gezond waren en continue gecombineerde HT gebruikten, vertoonden een stijging van het voorkomen van dementie (na 4 jaar gebruik: van 9 per 1000 naar 11 tot 30 per 1000). Bij vrouwen met hart- en vaatziekten verhoogde het gebruik van gecombineerde continue HT het risico op veneuze tromboembolie aanzienlijk (na 1 jaar gebruik: van 3 per 1000 naar tussen 3 en 29 per 1000). Vrouwen die HT gebruikten, hadden bij langdurig gebruik een aanzienlijk afgenomen incidentie van fracturen. Risico op fracturen was de enige uitkomst waarvoor sterk bewijs klinisch voordeel van HT aantoonde (na 5,6 jaar gebruik van gecombineerde HT: van 111 per 1000 naar tussen 79 en 96 per 1000; na 7,1 jaar gebruik van alleen-oestrogeen HT: van 141 per 1000 naar tussen 92 en 113 per 1000). Onderzoekers vonden geen sterk bewijs dat HT een klinisch betekenisvol effect heeft op het voorkomen van colorectale kanker. Eén onderzoek analyseerde subgroepen van 2839 relatief gezonde vrouwen van 50 tot 59 jaar die gecombineerde continue HT gebruikten en 1637 die alleen-oestrogeen HT gebruikten, vergeleken met even grote placebogroepen. Het enige aanzienlijk verhoogde risico dat werd gerapporteerd was voor veneuze tromboembolie bij vrouwen die gecombineerde continue HT gebruikten: Hun absolute risico bleef laag, minder dan 1/500. Andere verschillen in risico kunnen echter niet worden uitgesloten, aangezien dit onderzoek niet was ontworpen met de kracht om verschillen tussen groepen vrouwen binnen 10 jaar na de menopauze op te sporen. Voor de meeste onderzoeken was het risico op bias in de meeste domeinen laag. De algehele kwaliteit van het bewijs voor de belangrijkste vergelijkingen was matig. De belangrijkste beperking in de kwaliteit van het bewijs was dat slechts ongeveer 30% van de vrouwen bij aanvang 50 tot 59 jaar oud was, wat de leeftijd is waarop vrouwen het meest geneigd zijn HT voor vasomotorische symptomen in overweging te nemen. CONCLUSIES VAN DE AUTEURS: Vrouwen met ondraaglijke menopauze-symptomen kunnen het voordeel van symptoomverlichting tegen het kleine absolute schadezrisico van korte termijn gebruik van lage-dosis HT afwegen, op voorwaarde dat zij geen specifieke contraïndicaties hebben. HT kan ongeschikt zijn voor enkele vrouwen, waaronder die met verhoogd risico op hart- en vaatziekten, verhoogd risico op tromboembolische ziekte (zoals die met obesitas of een voorgeschiedenis van veneuze trombose) of verhoogd risico op bepaalde soorten kanker (zoals borstkanker, bij vrouwen met een baarmoeder). Het risico op endometriumkanker bij vrouwen met een baarmoeder die alleen-oestrogeen HT gebruiken is goed gedocumenteerd. HT is niet geïndiceerd voor primaire of secundaire preventie van hart- en vaatziekten of dementie, noch voor preventie van verslechtering van cognitieve functie bij postmenopauzale vrouwen. Hoewel HT als effectief wordt beschouwd voor de preventie van postmenopauzale osteoporose, wordt het over het algemeen aanbevolen als optie alleen voor vrouwen met een significant risico voor wie niet-oestrogeen therapieën ongeschikt zijn. Gegevens zijn onvoldoende voor beoordeling van het risico van langdurig HT-gebruik bij vrouwen in de perimenopauze en bij postmenopauzale vrouwen jonger dan 50 jaar.