Pharmacothérapies pour les troubles du sommeil dans la démence.

CONTEXTE : Les troubles du sommeil, notamment la réduction du temps de sommeil nocturne, la fragmentation du sommeil, la déambulation nocturne et la somnolence diurne sont des problèmes cliniques courants dans la démence et sont associés à une détresse importante des aidants, à une augmentation des coûts des soins de santé et à l'institutionnalisation. Bien que les interventions non pharmacologiques soient recommandées comme approche de première intention pour gérer ces problèmes, le traitement pharmacologique est souvent recherché et utilisé. Cependant, il existe une incertitude importante quant à l'efficacité et aux effets indésirables des différents médicaments hypnotiques dans cette population cliniquement vulnérable. OBJECTIFS : Évaluer les effets, y compris les effets indésirables courants, de tout traitement pharmacologique par rapport au placebo pour les troubles du sommeil chez les personnes atteintes de démence. STRATÉGIE DE RECHERCHE : Nous avons consulté ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois), le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la démence et l'amélioration cognitive, le 19 février 2020, en utilisant les termes : sleep, insomnia, circadian, hypersomnia, parasomnia, somnolence, rest-activity, et sundowning. CRITÈRES DE SÉLECTION : Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient un médicament à un placebo et dont l'objectif principal était d'améliorer le sommeil chez les personnes atteintes de démence qui présentaient un trouble du sommeil identifié au départ. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES : Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données sur la conception de l'étude, le risque de biais et les résultats. Nous avons utilisé la différence moyenne (DM) ou le rapport de risque (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % comme mesures de l'effet du traitement, et dans la mesure du possible, nous avons synthétisé les résultats en utilisant un modèle à effets fixes. Les résultats clés à inclure dans nos tableaux récapitulatifs ont été choisis avec l'aide d'un groupe d'aidants. Nous avons utilisé les méthodes GRADE pour évaluer la certitude des données probantes. RÉSULTATS PRINCIPAUX : Nous avons trouvé neuf ECR admissibles étudiant : la mélatonine (5 études, n = 222, cinq études, mais seulement deux ont fourni des données sur nos résultats primaires de sommeil appropriées pour la méta-analyse), l'antidépresseur sédatif trazodone (1 étude, n = 30), l'agoniste des récepteurs de la mélatonine rameltéon (1 étude, n = 74, pas de publication évaluée par les pairs) et les antagonistes de l'orexine suvorexant et lemborexant (2 études, n = 323). Les participants à l'étude sur le trazodone et la plupart des participants aux études sur la mélatonine présentaient une démence modérée à grave due à la maladie d'Alzheimer (MA) ; ceux de l'étude sur le rameltéon et les études sur les antagonistes de l'orexine avaient une MA légère à modérée. Les participants présentaient une variété de problèmes de sommeil courants au départ. Les résultats primaires du sommeil ont été mesurés à l'aide de l'actimétrie ou de la polysomnographie. Dans une étude, le traitement à la mélatonine a été combiné à une luminothérapie. Seules quatre études ont évalué systématiquement les effets indésirables. Dans l'ensemble, nous avons considéré que les études présentaient un risque de biais faible ou peu clair. Nous avons trouvé des données de certitude faible selon lesquelles les doses de mélatonine jusqu'à 10 mg peuvent avoir peu ou pas d'effet sur les résultats majeurs du sommeil sur huit à dix semaines chez les personnes atteintes de MA et de troubles du sommeil. Nous avons pu synthétiser les données pour deux de nos résultats primaires du sommeil : le temps total de sommeil nocturne (TTSN) (DM 10,68 minutes, IC 95 % -16,22 à 37,59 ; 2 études, n = 184) et le rapport du sommeil diurne au sommeil nocturne (DM -0,13, IC 95 % -0,29 à 0,03 ; 2 études ; n = 184). À partir d'études individuelles, nous n'avons trouvé aucune preuve d'un effet de la mélatonine sur l'efficacité du sommeil, le temps d'éveil après l'apparition du sommeil, le nombre d'éveils nocturnes ou la durée moyenne des épisodes de sommeil. Il n'y a eu aucun effet indésirable grave de la mélatonine signalé. Nous avons trouvé des données de certitude faible selon lesquelles le trazodone 50 mg pendant deux semaines peut améliorer le TTSN (DM 42,46 minutes, IC 95 % 0,9 à 84,0 ; 1 étude, n = 30) et l'efficacité du sommeil (DM 8,53 %, IC 95 % 1,9 à 15,1 ; 1 étude, n = 30) chez les personnes atteintes de MA modérée à grave. L'effet sur le temps d'éveil après l'apparition du sommeil était incertain en raison d'une imprécision très sérieuse (DM -20,41 minutes, IC 95 % -60,4 à 19,6 ; 1 étude, n = 30). Il peut y avoir peu ou pas d'effet sur le nombre d'éveils nocturnes (DM -3,71, IC 95 % -8,2 à 0,8 ; 1 étude, n = 30) ou le temps de sommeil diurne (DM 5,12 minutes, IC 95 % -28,2 à 38,4). Il n'y a eu aucun effet indésirable grave du trazodone signalé. Le petit essai de phase 2 (n = 74) étudiant le rameltéon 8 mg a été signalé uniquement sous forme de résumé sur le site web du promoteur. Nous avons considéré que la certitude des données probantes était faible. Il n'y a eu aucune preuve d'un effet important du rameltéon sur les résultats du sommeil nocturne. Il n'y a eu aucun effet indésirable grave. Nous avons trouvé des données de certitude modérée selon lesquelles un antagoniste de l'orexine pris pendant quatre semaines par des personnes atteintes de MA légère à modérée augmente probablement le TTSN (DM 28,2 minutes, IC 95 % 11,1 à 45,3 ; 1 étude, n = 274) et diminue le temps d'éveil après l'apparition du sommeil (DM -15,7 minutes, IC 95 % -28,1 à -3,3 : 1 étude, n = 274) mais a peu ou pas d'effet sur le nombre d'éveils (DM 0,0, IC 95 % -0,5 à 0,5 ; 1 étude, n = 274). Il peut être associé à une petite augmentation de l'efficacité du sommeil (DM 4,26 %, IC 95 % 1,26 à 7,26 ; 2 études, n = 312), n'a pas d'effet clair sur la latence du sommeil (DM -12,1 minutes, IC 95 % -25,9 à 1,7 ; 1 étude, n = 274) et peut avoir peu ou pas d'effet sur la durée moyenne des épisodes de sommeil (DM -2,42 minutes, IC 95 % -5,53 à 0,7 ; 1 étude, n = 38). Les événements indésirables n'étaient probablement pas plus courants chez les participants prenant des antagonistes de l'orexine que chez ceux prenant un placebo (RR 1,29, IC 95 % 0,83 à 1,99 ; 2 études, n = 323). CONCLUSIONS DES AUTEURS : Nous avons découvert un manque flagrant de données pour guider les décisions concernant le traitement pharmacologique des problèmes de sommeil dans la démence. En particulier, nous n'avons trouvé aucun ECR pour de nombreux médicaments largement prescrits, notamment les benzodiazépines et les hypnotiques non benzodiazépiniques, bien qu'il y ait une incertitude considérable quant à l'équilibre des bénéfices et des risques pour ces traitements courants. Nous n'avons trouvé aucune preuve des effets bénéfiques de la mélatonine (jusqu'à 10 mg) ou d'un agoniste des récepteurs de la mélatonine. Il y avait des preuves d'effets bénéfiques sur les résultats du sommeil du trazodone et des antagonistes de l'orexine et aucune preuve d'effets nuisibles dans ces petits essais, bien que des essais plus importants dans une gamme plus large de participants soient nécessaires pour permettre de tirer des conclusions plus définitives. L'évaluation systématique des effets indésirables dans les essais futurs est essentielle.