La spironolattone o la metformina sono migliori per i sintomi della PCOS?

Per l'eccesso di peli e i livelli ormonali, i trial che hanno testato la spironolattone rispetto alla metformina nelle donne con PCOS hanno trovato che la spironolattone ha fatto di più. Per la glicemia e i marcatori metabolici, la metformina è quella che è stata progettata per questo scopo e i trial non hanno trovato la spironolattone che fa lo stesso lavoro. Nessuno dei due farmaci è stato dimostrato di fare tutto, e gli studi qui sono piccoli.

Cosa hanno effettivamente mostrato i trial testa a testa

Due trial nell'archivio hanno confrontato i due direttamente. In uno, un contraccettivo orale combinato più spironolattone è stato confrontato con metformina nel corso di un anno in 46 donne con PCOS. La combinazione ha prodotto riduzioni maggiori del punteggio di irsutismo, del testosterone totale e libero, dell'androstenedione e del solfato di DHEA rispetto alla metformina, e l'irregolarità mestruale era meno frequente con la combinazione (trial controllato, 2017). Nell'altro, la metformina da sola è stata confrontata con la metformina più spironolattone a basso dosaggio in 56 donne per sei mesi. L'aggiunta di spironolattone ha dato una riduzione più forte nel punteggio dell'irsutismo e ha abbassato il solfato di DHEA, cosa che la metformina da sola non ha fatto, sebbene la metformina da sola abbia ripristinato i cicli mestruali regolari in una proporzione più alta di donne rispetto alla combinazione (studio controllato, 2014). In entrambi gli studi, l'effetto proprio della metformina sui livelli ormonali era inferiore a quello della spironolattone, ma la metformina è stata quella accreditata del miglioramento metabolico — nel primo studio, 39 su 56 donne soddisfacevano i criteri della sindrome metabolica al basale, e quasi nessuna lo faceva dopo il trattamento.

Su l'irsutismo e i capelli in particolare

La spironolattone usata da sola, senza metformina, è stata testata contro altri trattamenti per l'eccesso di capelli. In uno studio è funzionata quasi altrettanto bene quanto l'acetato di ciproterone combinato con l'estradiolo per le donne con irsutismo idiopatico, anche se nelle donne con PCOS la combinazione di ciproterone ha ridotto ulteriormente i punteggi dell'irsutismo (trial controllato, 2000​). Un altro studio ha scoperto che la finasteride e la spironolattone hanno prodotto un grado simile di miglioramento dell'irsutismo nonostante agiscono sugli androgeni in modo piuttosto diverso — la spironolattone non ha spostato molto i livelli ormonali misurati in quello studio, eppure il punteggio clinico dei capelli è diminuito comunque (trial controllato, 1995​). Uno studio più vecchio controllato con placebo e incrociato ha rilevato solo un effetto lieve, non statisticamente significativo, della spironolattone sull'irsutismo, senza alcun cambiamento misurabile nei livelli ormonali (studio controllato, 1987). Le revisioni del trattamento antiandrogenico correlato ai capelli notano che la spironolattone e farmaci simili bloccano l'azione androgenica al follicolo pilifero piuttosto che abbassare gli androgeni stessi, il che potrebbe spiegare perché il miglioramento clinico e il cambiamento dei livelli ormonali non sempre procedono insieme (revisione sistematica, 2015). Domande correlate su questo — compreso se la spironolattone aiuta con l'eccesso di peli facciali o corporei e se le pillole anticoncezionali più spironolattone funzionano meglio della spironolattone da sola — sono trattate separatamente.

Quello che gli studi non hanno confrontato

Nessuno degli studi qui ha testato la metformina rispetto alla spironolattone per la regolarità mestruale come risultato autonomo in entrambi i farmaci somministrati da soli — i confronti più vicini hanno combinato la spironolattone con un contraccettivo orale o con la metformina stessa, piuttosto che testare la spironolattone pura contro la metformina pura per la regolarità del ciclo. L'archivio inoltre non ha nulla che confronti direttamente i due farmaci per il peso, la resistenza all'insulina, o il rischio metabolico a lungo termine al di là dei due studi di combinazione descritti sopra; quegli studi hanno misurato la tolleranza al glucosio, la dislipidemia e l'ipertensione come risultati di sicurezza e non hanno trovato differenze significative tra il gruppo di contraccettivo orale combinato più spironolattone e il gruppo metformina su quelle misure (trial controllato, 2017).

Altre cose per cui la spironolattone è stata testata

Alcuni studi più piccoli o più vecchi affrontano domande secondarie rilevanti per chiunque valuti questo farmaco. Uno studio ha rilevato che la spironolattone, a differenza della flutamide, ha prevenuto la perdita ossea nelle donne a cui è stato somministrato un agonista del GnRH per l'irsutismo (studio controllato, 1999), e un altro non ha trovato alcuna differenza nella densità ossea indipendentemente dal fatto che la spironolattone sia stata aggiunta a un contraccettivo orale combinato nel corso di un anno (sperimentazione controllata, 2001— Una grande metanalisi del rischio di cancro con spironolattone in più di quattro milioni di persone non ha riscontrato alcuna associazione significativa con il cancro al seno, ovarico, della vescica, renale, gastrico o esofageo, e ha riscontrato un'associazione con un rischio più basso di cancro della prostata, sebbene la certezza di tale evidenza fosse valutata come bassa e gli studi inclusi non fossero focalizzati specificamente sulle donne più giovani o sulla PCOS (revisione sistematica, 2022— questa domanda è esplorata ulteriormente nella pagina su spironolattone e rischio di cancro. Una prova separata ha riscontrato che il trattamento antiandrogeno, incluso lo spironolattone, ha abbassato i livelli di PSA nelle donne irsute, inteso come marcatore di azione androgenica ridotta nel tessuto (trial controllato, 2000).

Quello che questo non ti dice

Le prove che confrontano direttamente spironolattone e metformina sono piccole — 22-56 donne — e per lo più brevi, della durata da sei mesi a un anno. Nessuno ha seguito le donne abbastanza a lungo per dire cosa accade all'irsutismo, ai cicli o ai marcatori metabolici oltre quella finestra, una questione affrontata separatamente per uso prolungato di spironolattone. Nessuno degli studi qui riportati ha distinto se uno dei due farmaci influisce sulla caduta dei capelli dal cuoio capelluto, che è un sintomo distinto dall'irsutismo e viene discusso nella pagina su PCOS and hair loss. E nessuno studio in questo archivio ha confrontato la metformina con la spironolattone somministrata interamente da sola, senza un contraccettivo orale aggiunto a un braccio — quindi la lettura più corretta delle evidenze è che le combinazioni di spironolattone hanno superato la metformina nelle misure dei capelli e degli ormoni in questi particolari trial, mentre il contributo della metformina ai marcatori metabolici non è stato eguagliato dalla spironolattone negli stessi trial. Se ciò valga per il peso, la glicemia o gli esiti della fertilità in particolare non è qualcosa che questo insieme di studi affronta.