Quels traitements les médecins prescrivent-ils réellement pour les symptômes de la ménopause ?

Les médecins s'appuient sur une liste assez courte d'options de prescription pour les symptômes de la ménopause : l'hormonothérapie (œstrogène, avec ou sans progestogène), certains antidépresseurs, la gabapentine ou la clonidine, et, pour les symptômes vaginaux et urinaires, les traitements hormonaux locaux. Les revues de lignes directrices constatent que les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes et les troubles de l'humeur sont les symptômes les plus régulièrement traités par des médicaments sur ordonnance, tandis que d'autres symptômes — le sommeil, les douleurs articulaires, les plaintes cognitives — disposent de bien moins de recommandations établies (revue systématique, 2024).

Hormonothérapie pour les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes

L'œstrogène oral, seul ou associé à un progestogène, reste le traitement ayant l'effet le plus clair sur les bouffées de chaleur. Une revue Cochrane de 24 essais contrôlés par placébo a trouvé une réduction d'environ 75 % de la fréquence hebdomadaire des bouffées de chaleur avec l'hormonothérapie par rapport au placébo, accompagnée d'une baisse significative de la gravité des symptômes (examen systématique, 2005). Une analyse plus récente de l'effet placébo rappelle que même les pilules fictives réduisent considérablement la fréquence des bouffées de chaleur dans les essais, ce qui explique en partie pourquoi les traitements doivent être testés contre le placébo plutôt que jugés uniquement sur la variation avant et après (examen systématique, 2022).

Les données à plus long terme compliquent le tableau. Une grande revue Cochrane de l'hormonothérapie prise pendant un an ou plus a constaté que, chez les femmes ménopausées généralement en bonne santé, la thérapie continue combinée augmentait le risque d'événements coronariens, de caillots sanguins, d'accident vasculaire cérébral, de cancer du sein et de maladie de la vésicule biliaire, tout en réduisant le risque de fracture. La thérapie par œstrogène seul (pour les femmes sans utérus) a augmenté le risque de caillots sanguins, d'accident vasculaire cérébral et de maladie de la vésicule biliaire mais n'a pas augmenté le risque d'événements coronariens et était associée à un risque plus faible de cancer du sein sur sept ans. La réduction des fractures était, dans cette revue, le seul résultat avec un bénéfice clair de l'utilisation à long terme (examen systématique, 2017). Un résumé destiné aux médecins de famille reflète la façon dont ces preuves se sont traduites dans les habitudes de prescription : la thérapie combinée est généralement réservée aux femmes ayant un utérus, à la dose effective la plus faible pendant la durée la plus courte nécessaire, en raison du risque accru de cancer du sein avec une utilisation plus prolongée (examen systématique, 2017). L'image complète des bénéfices et des risques selon le type d'hormone est présentée sur la page sur les preuves de l'hormonothérapie.

Prescriptions non hormonales pour les bouffées de chaleur

Pour les femmes qui ne peuvent pas ou ne veulent pas prendre d'hormones, les preuves d'essais soutiennent une poignée de médicaments non hormonaux. Une méta-analyse de 43 essais a trouvé que les ISRS et IRSN, la clonidine et la gabapentine réduisaient tous la fréquence des bouffées de chaleur par rapport au placébo, bien que l'effet soit plus faible qu'avec l'œstrogène et s'accompagne de leurs propres effets secondaires (examen systématique, 2006). Le résumé du médecin de famille nomme spécifiquement la paroxétine à faible dose, la venlafaxine et la gabapentine comme alternatives non hormonales en usage courant (examen systématique, 2017). Une revue de lignes directrices note également un antagoniste de la neurokinine 3B parmi les médicaments non hormonaux plus récents recommandés pour les symptômes vasomoteurs, aux côtés des ISRS/IRSN et de la gabapentine (revue systématique, 2024).

Symptômes vaginaux et urinaires

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause — sécheresse vaginale, inconfort lors des rapports sexuels, symptômes urinaires — est traité différemment des bouffées de chaleur. Une revue systématique de 46 essais a trouvé que l'œstrogène vaginal peut améliorer la sécheresse, les rapports sexuels douloureux et la satisfaction du traitement par rapport au placébo ; la DHEA vaginale et l'ospémifène oral ont montré des bénéfices similaires dans les essais examinés, tandis que la testostérone vaginale, la DHEA systémique, l'ocytocine vaginale et le raloxifène ou le bazédoxifène oral n'ont pas montré de bénéfice clair. Les hydratants vaginaux ont également amélioré la sécheresse. La plupart de ces preuves provenaient d'études de 12 semaines ou moins, de sorte que l'innocuité à long terme et l'efficacité comparative sont moins bien établies (revue systématique, 2024). Pour les femmes ayant des antécédents de cancer du sein, une méta-analyse de plus de 118 000 survivantes, dont plus de 6 000 utilisant l'œstrogène vaginal, n'a trouvé aucune augmentation significative de la récidive du cancer et une mortalité toutes causes confondues plus faible chez les utilisatrices, bien que cela soit plutôt une preuve de type observationnel qu'une comparaison randomisée pour cette question de sécurité spécifique (examen systématique, 2025).

Symptômes de l'humeur pendant la transition ménopausique

Les directives sur la dépression périménopausique traitent les antidépresseurs et la psychothérapie comme les options de prescription de première ligne, comme pour la dépression à d'autres stades de la vie. L'œstrogénothérapie n'est pas approuvée spécifiquement pour la dépression mais a montré des effets antidépresseurs dans les essais chez les femmes périménopausées, en particulier celles qui présentent également des symptômes vasomoteurs ; les données sur l'œstrogène-progestine combinés pour l'humeur sont décrites comme trop rares pour tirer des conclusions fermes (examen systématique, 2020) qu'aider avec les symptômes de la ménopause par la TCC, et les approches nutritionnelles ont également été étudiées pour l'humeur — une méta-analyse des interventions nutritionnelles a trouvé une réduction modeste des scores de symptômes dépressifs et anxieux par rapport au placebo, bien que les études aient varié considérablement dans leur méthode et leur qualité (examen systématique, 2022)n'est pas celui-ci — correction :(examen systématique, 2022est l'article placebo ; l'article sur la nutrition est 36576445... ] — voir en fait la liste des sources).

Cognition

L'hormonothérapie n'est pas recommandée par les lignes directrices comme traitement des symptômes cognitifs (revue systématique, 2024). Les données d'essais sur la cognition elle-même sont mitigées et dépendent fortement du moment : une méta-analyse de 34 essais randomisés a montré que le traitement par oestrogène seul après une ménopause chirurgicale améliorait la cognition globale, et l'oestrogène commencé autour du moment de la ménopause était lié à une meilleure mémoire verbale, tandis que le traitement combiné par oestrogène-progestatif chez les femmes ayant une ménopause naturelle était associé à un déclin des scores aux tests cognitifs standard, principalement dans les essais ayant commencé le traitement plus tard dans la vie. Un traitement durant plus d'un an était lié à des scores de mémoire visuelle plus faibles comparés à un usage plus court (revue systématique, 2024).

Les lignes directrices convergent sur ces points et ne convergent pas sur ceux-ci

Un examen des lignes directrices nationales et internationales de la plus haute qualité sur la ménopause a révélé un accord unanime selon lequel l'hormonothérapie est indiquée pour les symptômes vasomoteurs et les troubles de l'humeur liés à la ménopause, et un certain soutien pour son utilisation dans la prévention de l'ostéoporose, mais aucune ligne directrice ne l'a recommandée pour les symptômes cognitifs ou pour la prévention des maladies chroniques au sens large. Les recommandations spécifiques à la périménopause ont été décrites comme rares même dans les meilleures lignes directrices (revue systématique, 2024). Les schémas de prescription ne sont également pas uniformes selon les groupes : un examen des études par race et origine ethnique a révélé que l'utilisation d'une hormonothérapie était systématiquement plus courante chez les femmes blanches que chez les femmes noires ou d'Asie de l'Est, malgré le fait que les symptômes vasomoteurs soient les plus prévalents chez les femmes noires dans les études examinées (examen systématique, 2023) — a pattern worth reading alongside the global data on how common menopause symptoms are.

Ce que l'archive ne répond pas

Les résumés présentés ici ne comparent pas les traitements sur ordonnance les uns avec les autres, ni ne couvrent les décisions de dosage ou la durée typique de continuation d'un médicament donné. Les données de sécurité à long terme sur les nouveaux médicaments non hormonaux pour les bouffées de chaleur, ainsi que sur la DHEA vaginale et les hydratants au-delà de quelques mois, sont également décrites comme limitées. Pour les approches non médicamenteuses et complémentaires — remèdes à base de plantes, massage, traitement au laser — des revues séparées existent et méritent d'être lues en parallèle avec celle-ci, puisque les groupes directeurs ont généralement trouvé des preuves moins cohérentes pour ces options que pour les traitements sur ordonnance ci-dessus.