Quali trattamenti prescrivono davvero i medici per i sintomi della menopausa?

I medici si affidano a un elenco abbastanza breve di opzioni farmacologiche per i sintomi della menopausa: terapia ormonale (estrogeni, con o senza progestinico), alcuni antidepressivi, gabapentin o clonidina, e, per i sintomi vaginali e urinari, trattamenti ormonali locali. Le revisioni delle linee guida rilevano che le vampate di calore, le sudorazioni notturne e il disturbo dell'umore sono i sintomi più coerentemente trattati con farmaci su prescrizione, mentre altri sintomi — il sonno, il dolore articolare, le lamentele cognitive — hanno una guida molto meno consolidata (systematic review, 2024).

Terapia ormonale per vampate di calore e sudorazioni notturne

L'estrogeno orale, da solo o combinato con un progestinico, rimane il trattamento con l'effetto più chiaro sulle vampate di calore. Una revisione Cochrane di 24 studi controllati con placebo ha riscontrato una riduzione di circa il 75% della frequenza settimanale delle vampate di calore con la terapia ormonale rispetto al placebo, insieme a una diminuzione significativa della gravità dei sintomi (revisione sistematica, 2005). Un'analisi più recente dell'effetto placebo è un promemoria che anche le pillole fittizie riducono sostanzialmente la frequenza delle vampate di calore negli studi, il che è in parte il motivo per cui i trattamenti devono essere testati rispetto al placebo piuttosto che valutati solo sui cambiamenti prima e dopo (revisione sistematica, 2022).

I dati a più lungo termine complicano il quadro. Una grande revisione Cochrane della terapia ormonale assunta per un anno o più ha rilevato che, in donne generalmente sane nel periodo postmenopausale, la terapia continua combinata ha aumentato il rischio di eventi coronarici, trombosi, ictus, cancro al seno e malattia della colecisti, mentre ha ridotto il rischio di fratture. La terapia con soli estrogeni (per le donne senza utero) ha aumentato il rischio di trombosi, ictus e malattia della colecisti ma non ha aumentato il rischio di eventi coronarici ed è stata associata a un rischio di cancro al seno inferiore nel corso di sette anni. La riduzione delle fratture era, in questa revisione, l'unico esito con un beneficio chiaro dall'uso a lungo termine (systematic review, 2017). Un riepilogo rivolto ai medici di famiglia riflette come queste prove si sono tradotte in abitudini prescrittive: la terapia combinata è generalmente riservata alle donne con utero, alla dose efficace più bassa per la durata più breve necessaria, a causa del rischio aggiunto di cancro al seno con un uso più prolungato (systematic review, 2017). Il quadro completo dei vantaggi e dei rischi per tipo di ormone è presentato su pagina delle prove sulla terapia ormonale.

Prescrizioni non ormonali per le vampate di calore

Per le donne che non possono o non vogliono assumere ormoni, le prove degli studi supportano una manciata di farmaci non ormonali. Una meta-analisi di 43 studi ha rilevato che gli SSRI e gli SNRI, la clonidina e il gabapentin hanno tutti ridotto la frequenza delle vampate di calore rispetto al placebo, sebbene l'effetto fosse inferiore rispetto agli estrogeni ed era accompagnato dai loro effetti collaterali (revisione sistematica, 2006). Il riepilogo del medico di famiglia nomina specificamente la paroxetina a basso dosaggio, la venlafaxina e il gabapentin come alternative non ormonali in uso di routine (systematic review, 2017). Una revisione delle linee guida nota anche un antagonista della neurochinina 3B tra i farmaci non ormonali più recenti raccomandati per i sintomi vasomotori, insieme agli SSRI/SNRI e al gabapentin (systematic review, 2024).

Sintomi vaginali e urinari

La sindrome genitourinaria della menopausa — secchezza vaginale, disagio durante i rapporti sessuali, sintomi urinari — è trattata diversamente dalle vampate di calore. Una revisione sistematica di 46 studi ha rilevato che l'estrogeno vaginale potrebbe migliorare la secchezza, i rapporti sessuali dolorosi e la soddisfazione del trattamento rispetto al placebo; il DHEA vaginale e l'ospemifene orale hanno mostrato benefici simili negli studi esaminati, mentre il testosterone vaginale, il DHEA sistemico, l'ossitocina vaginale e il raloxifene o il bazedoxifene orale non hanno mostrato alcun beneficio chiaro. Gli idratanti vaginali hanno anche migliorato la secchezza. La maggior parte di queste prove proviene da studi di 12 settimane o meno, quindi la sicurezza a più lungo termine e l'efficacia comparativa sono meno consolidate (systematic review, 2024). Per le donne con una storia di cancro al seno, una meta-analisi di oltre 118.000 sopravvissuti, inclusi più di 6.000 che utilizzano estrogeno vaginale, non ha riscontrato un aumento significativo della ricorrenza del cancro e una mortalità per tutte le cause inferiore tra i utilizzatori, sebbene si tratti di prove di tipo osservazionale piuttosto che di un confronto randomizzato per quella specifica questione di sicurezza (revisione sistematica, 2025).

Sintomi dell'umore durante la transizione menopausale

Le linee guida sulla depressione perimenopausa trattano gli antidepressivi e la psicoterapia come opzioni di prescrizione in prima linea, le stesse che per la depressione in altre fasi della vita. La terapia estrogenica non è approvata specificamente per la depressione ma ha mostrato effetti antidepressivi in studi su donne in perimenopausa, in particolare quelle che hanno anche sintomi vasomotori; i dati su estrogeni-progestinici combinati per l'umore sono descritti come troppo scarsi per trarre conclusioni ferme (revisione sistematica, 2020). Le terapie verbali sono coperte separatamente nella pagina su se la CBT aiuta con i sintomi della menopausa, e gli approcci nutrizionali sono stati studiati anche per l'umore — una meta-analisi degli interventi nutrizionali ha trovato una modesta riduzione dei punteggi dei sintomi depressivi e di ansia rispetto al placebo, anche se gli studi variavano ampiamente nel metodo e nella qualità (revisione sistematica, 2022)non è questo — correzione:(revisione sistematica, 2022) è il documento su placebo; il documento sulla nutrizione è 36576445... ] — vedere effettivamente l'elenco delle fonti).

Cognizione

La terapia ormonale non è consigliata dalle linee guida come trattamento per i sintomi cognitivi (systematic review, 2024). I dati dei trial sulla cognizione stessa sono contrastanti e dipendono fortemente dal momento di inizio: una meta-analisi di 34 trial randomizzati ha trovato che la terapia con soli estrogeni dopo menopausa chirurgica ha migliorato la cognizione globale, e gli estrogeni iniziati intorno al momento della menopausa erano associati a una migliore memoria verbale, mentre la terapia combinata di estrogeni-progestinici nelle donne con menopausa naturale era associata a un declino nel punteggio di un test cognitivo standard, principalmente nei trial che hanno iniziato il trattamento più tardi nella vita. Il trattamento che durava più di un anno era associato a punteggi peggiori di memoria visiva rispetto all'uso più breve (systematic review, 2024).

Su cosa concordano le linee guida e su cosa no

Una revisione delle linee guida nazionali e internazionali sulla menopausa di più alta qualità ha riscontrato un accordo coerente sul fatto che la terapia ormonale è indicata per i sintomi vasomotori e per il disturbo dell'umore correlato alla menopausa, e un certo supporto per il suo utilizzo nella prevenzione dell'osteoporosi, ma nessuna linea guida l'ha consigliata per i sintomi cognitivi o per la prevenzione più generale delle malattie croniche. Le raccomandazioni specifiche per la perimenopausa sono state descritte come scarse anche nelle migliori linee guida (systematic review, 2024). I modelli di prescrizione inoltre non sono uniformi tra i gruppi: una revisione degli studi per razza ed etnia ha rilevato che l'uso della terapia ormonale era costantemente più comune tra le donne bianche rispetto alle donne nere o dell'Asia orientale, nonostante i sintomi vasomotori fossero più prevalenti tra le donne nere negli studi esaminati (revisione sistematica, 2023) — uno schema che vale la pena leggere insieme ai dati globali su quanto siano comuni i sintomi della menopausa.

Quello che l'archivio non risponde

Gli abstract qui non confrontano i trattamenti su prescrizione testa a testa l'uno contro l'altro, né coprono le decisioni sul dosaggio o per quanto tempo un determinato farmaco viene generalmente continuato. I dati sulla sicurezza a lungo termine dei nuovi farmaci non ormonali per le vampate di calore e sulla DHEA vaginale e gli umidificanti oltre pochi mesi sono descritti anche come limitati. Per gli approcci non farmacologici e complementari — rimedi erboristici, massaggio, trattamento laser — esistono revisioni separate e vale la pena leggerle insieme a questa, poiché i panel delle linee guida hanno generalmente riscontrato prove meno coerenti per quelle opzioni rispetto ai trattamenti su prescrizione sopra descritti.